Wprowadź adres e-mail jako nazwę użytkownika. 150 znaków lub mniej. Tylko litery, cyfry i znaki @/./+/-/_.
  • Twoje hasło nie może być zbyt podobne do twoich innych danych osobistych.
  • Twoje hasło musi zawierać co najmniej 8 znaków.
  • Twoje hasło nie może być powszechnie używanym hasłem.
  • Twoje hasło nie może składać się tylko z cyfr.
Wprowadź to samo hasło ponownie, dla weryfikacji.
Podaj imię lub imiona.
Podaj nazwisko, nazwiska.
Podaj numer telefonu komórkowego w formacie '605596655' lub '+48605596655', jest niezbędny w celu przeprowadzenia rejestracji online.
Nie mam numeru PESEL
Jeżeli nie posiadasz numeru PESEL to zaznacz tę opcję.
Nr PESEL pacjenta.
Wybierz z listy kraj, którego masz obywatelstwo.
Podaj lub wybierz z formatki kalendarza datę urodzenia.
Wybierz płeć.
Podaj ulicę (aleję lub plac) adresu zamieszkania pacjenta.
Podaj numer domu (budynku) adresu zamieszkania pacjenta.
Podaj numer mieszkania (lokalu) adresu zamieszkania pacjenta.
Podaj kod pocztowy adresu zamieszkania pacjenta.
Podaj miejscowość adresu zamieszkania pacjenta.
Podaj miejscowość, gdzie mieści się poczta dla adresu zamieszkania pacjenta.
Akceptuję Regulamin*
Akceptacja Regulaminu jest niezbędna do korzystania z Portalu Pacjenta.
Akceptuję Politykę prywatności*
Akceptacja Polityki prywatności jest niezbędna do korzystania z Portalu Pacjenta.
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych*
Oświadczam, że udostępniam dane osobowe w celu rejestracji do Portalu Pacjenta Niepublicznego Specjalistycznego Zakładu Opieki Zdrowotnej DIAGNOSTYK Leszek Szyiński, Wojciech Kwiecień s.c. („Diagnostyk”). Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Diagnostyk w zgodzie z Polityką prywatności, dla celów należytego wykonania umowy o świadczeniu usług drogą elektroniczną oraz dla celów związanych z działalnością Portalu. Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Administratora informacji systemowych, o utrudnieniach lub zmianach w działaniu Portalu, a także powiadomień o akcjach związanych z treściami umieszczonymi przeze mnie w Portalu. Poinformowano mnie o moich prawach, które wynikają z Polityki prywatności.
Zgoda na otrzymywanie informacji handlowych
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu otrzymywania informacji handlowych, w tym marketingowych, w odniesieniu do produktów i usług własnych Diagnostyk drogą: mailową, telefoniczną i przez SMS. Wyrażenie tej zgody jest niezbędne abyśmy przesłali Ci informację o ewentualnych promocjach i rabatach. W dowolnym momencie możesz zmienić decyzję poprzez cofnięcie tej zgody w profilu pacjenta.
cancel Rezygnuję